這是範本目前的實際欄位。要紙本的話， 直接列印空白表（A4 一頁，不用註冊）， 或下載 Excel／Word 檔（免費註冊後下載，表頭會印上你們的單位名稱）； 要建成線上表單，欄位可以增刪、改文字、改順序。
| 欄位 | 填法 | 必填 |
|---|---|---|
| 姓名 | 單行文字 | 必填 |
| 部門 | 單行文字 | 必填 |
| 職稱 | 單行文字 | 選填 |
| 到職日 | 日期 | 選填 |
| 預計離職日 | 日期 | 必填 |
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離職的主要原因（可複選）
選項：薪資福利、工作內容與分量、與主管的相處、團隊氣氛、學習與升遷機會、工作時間與加班、通勤距離、家庭因素、健康因素、進修、轉換跑道或創業、其他
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複選 | 必填 |
| 最主要的那個原因，可以多說一點嗎 | 多行文字 | 選填 |
| 工作內容與分量 | 評分 | 必填 |
| 直屬主管的溝通與支持 | 評分 | 必填 |
| 薪資與福利 | 評分 | 必填 |
| 學習與升遷機會 | 評分 | 必填 |
| 如果公司改善哪一件事，你可能會留下來 | 多行文字 | 選填 |
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之後有機會，願意再回來嗎
選項：願意、看情況、不願意
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單選 | 選填 |
| 會推薦朋友來這裡工作嗎（0～10） | 評分 | 選填 |
| 面談人員（人資填） | 單行文字 | 選填 |
| 面談紀錄與後續處理（人資填） | 多行文字 | 選填 |
薪資福利、與主管的相處、學習與升遷機會、工作時間與加班、通勤距離、家庭因素……可複選，統計頁直接算出每個原因幾票，一年下來最常見的原因一眼看得到。
工作內容與分量、直屬主管的溝通與支持、薪資與福利、學習與升遷機會各 1～5 分，統計頁算平均分與 1～2 分人數，可以拿來跟員工滿意度調查的同一題對照著看。
比「為什麼離職」更有用的一題：答案直接就是下一步要改的事；另外問回任意願與推薦分數（0～10）。
「面談人員」「面談紀錄與後續處理」離職同仁看不到，人資談完在那一筆補上，記下是誰、幾點補的。
當場要有人抄、字跡看不懂要回問、要查某一天得翻一疊、 紙會濕會不見、統計要重打一次。
掃 QR 對方自己填、填完立刻通知窗口、要查用搜尋的、 可以匯出成 Excel、需要簽名的欄位可以手寫。
兩種都可以。先寄連結讓同仁自己填，面談時再針對答案聊，通常講得比較完整；面談當場邊問邊填也行，人資用自己的手機或電腦打開同一個連結即可。
不一定。想聽真話可以另開一張不記名的版本（拿掉姓名、部門），但就對不回是誰，面談紀錄也不知道該補在哪一筆。範本的說明文字寫明不影響離職手續，也建議由直屬主管以外的人面談。
填寫紀錄可以用部門名稱搜尋、匯出 CSV 在 Excel 裡依部門計算；統計頁本身是全體合計，不分部門。