這是範本目前的實際欄位。要紙本的話， 直接列印空白表（A4 一頁，不用註冊）， 或下載 Excel／Word 檔（免費註冊後下載，表頭會印上你們的單位名稱）； 要建成線上表單，欄位可以增刪、改文字、改順序。
| 欄位 | 填法 | 必填 |
|---|---|---|
| 參加的活動與日期 | 單行文字 | 必填 |
| 姓名 | 單行文字 | 必填 |
| 出生年月日 | 日期 | 必填 |
| 手機 | 單行文字 | 必填 |
| 緊急聯絡人與電話 | 單行文字 | 必填 |
|
醫師曾說過你有心臟方面的問題，或只能做醫師建議的運動嗎？
選項：否、是
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單選 | 必填 |
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最近一個月內，休息或運動時曾經胸痛或胸悶嗎？
選項：否、是
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單選 | 必填 |
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曾因頭暈而失去平衡，或曾經失去意識嗎？
選項：否、是
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單選 | 必填 |
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有骨骼、關節或肌肉的傷病，活動量增加可能讓它惡化嗎？
選項：否、是
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單選 | 必填 |
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目前正在服用血壓、心臟或其他需要醫師追蹤的藥物嗎？
選項：否、是
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單選 | 必填 |
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目前懷孕，或有氣喘、癲癇、糖尿病等需要特別注意的狀況嗎？
選項：否、是
|
單選 | 必填 |
|
有其他原因不適合參加這項活動嗎？
選項：否、是
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單選 | 必填 |
| 回答「是」的項目，請簡單說明 | 多行文字 | 選填 |
| 聲明事項（請詳閱） | 告知事項（須確認） | 必填 |
| 簽名（未成年由家長或監護人簽） | 手寫簽名 | 必填 |
心臟、胸痛、頭暈、骨骼關節、用藥、懷孕與慢性病、其他原因，全部是「否／是」，統計頁直接算出每題幾個人回答是。
說明欄不強迫每個人填，回答是的人補一句，教練活動前先聯絡他。
聲明事項勾選同意、手寫簽名，連同填寫時間與條文版本存在那一筆，之後查得到當時簽的是哪一版。
當場要有人抄、字跡看不懂要回問、要查某一天得翻一疊、 紙會濕會不見、統計要重打一次。
掃 QR 對方自己填、填完立刻通知窗口、要查用搜尋的、 可以匯出成 Excel、需要簽名的欄位可以手寫。
不會。系統不做醫療判斷，只把回答記下來；要不要參加、需不需要醫師意見，由主辦單位與參加者決定。
不是照抄 PAR-Q。題目是我們依運動前自我檢查的常見面向自己寫的，可以依活動性質增刪。
簽名欄寫明由家長或監護人簽；需要更完整的家長資料，可以搭配家長同意書範本。