活動健康聲明
日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
單號：＿＿＿＿＿＿＿＿
為了活動安全，請如實回答以下問題。有任何一題回答「是」，請先與教練或主辦單位討論。
醫師曾說過你有心臟方面的問題，或只能做醫師建議的運動嗎？*
否是
（單選）
最近一個月內，休息或運動時曾經胸痛或胸悶嗎？*
否是
（單選）
曾因頭暈而失去平衡，或曾經失去意識嗎？*
否是
（單選）
有骨骼、關節或肌肉的傷病，活動量增加可能讓它惡化嗎？*
否是
（單選）
目前正在服用血壓、心臟或其他需要醫師追蹤的藥物嗎？*
否是
（單選）
目前懷孕，或有氣喘、癲癇、糖尿病等需要特別注意的狀況嗎？*
否是
（單選）
有其他原因不適合參加這項活動嗎？*
否是
（單選）
聲明事項（請詳閱）*
一、以上內容由本人如實填寫。
二、活動中如身體不適，會立即告知教練或工作人員並停止活動。
三、身體狀況如有變化，會在活動前主動告知。
※ 以上為範例條文，請依活動性質修改後再啟用。本表不能代替醫師的評估。
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