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初診基本資料表範本

初診填一張紙要五分鐘,字跡還看不懂?這份初診基本資料表範本讓患者候診時用手機先填主訴、病史、用藥與過敏,看診時間留給真正要問的事。

什麼時候用

初診掛號後、候診的那段時間,用手機先填好。

完整欄位

這是範本目前的實際欄位。要紙本的話, 直接列印空白表(A4 一頁,不用註冊), 或下載 Excel/Word 檔(免費註冊後下載,表頭會印上你們的單位名稱); 要建成線上表單,欄位可以增刪、改文字、改順序。

欄位填法必填
姓名 單行文字 必填
聯絡電話 單行文字 必填
出生年月日 日期 必填
本次主要不適 多行文字 必填
症狀開始多久了
選項:三天內、一週內、一個月內、超過一個月
單選 選填
過去病史
選項:高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟疾病、氣喘、肝病、以上皆無
複選 選填
目前有在服用的藥物 多行文字 選填
藥物或食物過敏 多行文字 選填
緊急聯絡人與電話 單行文字 選填
個人資料蒐集告知(請詳閱) 告知事項(須確認) 必填

這張表可以搭配的信

表單收到資料之後,接下來要寄的確認、提醒、通知,同一個帳號就寄得出去,不用另外找寄信工具。

加一格 Email 欄 送出後確認信

加一格 Email 欄,填的人送出後就能自動收到確認信、也會進你的名單

實務上要注意的事

候診時先填,看診時間留給問診

主訴、病史、用藥、過敏在候診時就填完,醫師一坐下來就看得到重點,不用從頭問起。

字跡不再是問題

紙本初診單最常見的困擾是字看不懂、藥名拼不出來。打字進來的資料,護理站不用再猜。

告知事項勾選後留下時間

個資蒐集告知讓患者看過、勾選同意,系統記下勾選的時間與當時的條文內容。

紙本改成線上,差在哪

紙本

當場要有人抄、字跡看不懂要回問、要查某一天得翻一疊、 紙會濕會不見、統計要重打一次。

線上表單

掃 QR 對方自己填、填完立刻通知窗口、要查用搜尋的、 可以匯出成 Excel、需要簽名的欄位可以手寫。

常見問題

長輩不會用手機怎麼辦?

櫃檯放一台平板代填,或維持紙本讓護理人員事後補登。兩種可以並行,不用一次全改。

這些是敏感的健康資料,存在哪裡安全嗎?

每個客戶有各自獨立的資料庫檔案,不與他人混存;附件需要登入才看得到。但保存與銷毀的規則要由診所自己訂,建議定期匯出保管、並清理不再需要的舊資料。

可以直接接到我們的診所系統嗎?

沒有現成的串接。可行的做法是把填答結果匯出 CSV,再由診所系統匯入;或用 API/WebHooks 自己接。

這張表,30 秒就能變成可以掃碼填的線上表單

不用重畫欄位。建好產生 QR,貼在現場就能開始收。

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