這是範本目前的實際欄位。要自己畫紙本，照這張表抄就好； 要建成線上表單，欄位可以增刪、改文字、改順序。
| 欄位 | 填法 | 必填 |
|---|---|---|
| 姓名 | 單行文字 | 必填 |
| 聯絡電話 | 單行文字 | 必填 |
| 出生年月日 | 日期 | 必填 |
| 本次主要不適 | 多行文字 | 必填 |
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症狀開始多久了
選項：三天內、一週內、一個月內、超過一個月
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單選 | 選填 |
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過去病史
選項：高血壓、糖尿病、心臟疾病、腎臟疾病、氣喘、肝病、以上皆無
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複選 | 選填 |
| 目前有在服用的藥物 | 多行文字 | 選填 |
| 藥物或食物過敏 | 多行文字 | 選填 |
| 緊急聯絡人與電話 | 單行文字 | 選填 |
| 個人資料蒐集告知（請詳閱） | notice | 必填 |
當場要有人抄、字跡看不懂要回問、要查某一天得翻一疊、 紙會濕會不見、統計要重打一次。
掃 QR 對方自己填、填完立刻通知窗口、要查用搜尋的、 可以匯出成 Excel、需要簽名的欄位可以手寫。