初診基本資料
候診時先用手機填，看診時間留給真正要問的事。
姓名*
聯絡電話*
出生年月日*
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
本次主要不適*
症狀開始多久了
三天內一週內一個月內超過一個月
（單選）
過去病史
高血壓糖尿病心臟疾病腎臟疾病氣喘肝病以上皆無
（可複選）
目前有在服用的藥物
藥物或食物過敏
緊急聯絡人與電話
個人資料蒐集告知（請詳閱）*
一、本表所填資料僅供本次看診、病歷建檔與後續聯繫使用，不作其他用途。
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三、若不提供上述資料，可能影響診療判斷與後續聯繫。
※ 以上為範例條文，請依貴診所實際規範修改後再啟用。
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這張表的線上版：mailwing8.com/form-templates/clinic-intake
掃右邊的 QR，用手機填的線上版查得到、匯得出，不用猜字跡。
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