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承攬商進場危害告知

日期:____年__月__日 單號:________

進場施工前,請詳閱本廠區的危害與安全注意事項,確認後簽名。

所屬公司/承攬商*
姓名*
工種/職務
告知日期*
____年___月___日
施工地點/區域*
本次作業類別(可複選)*
一般作業動火作業高架作業侷限空間電氣作業吊掛作業化學品作業 (可複選)
工作場所危害告知(請詳閱)*
一、本廠區作業可能遇到的危害:墜落、感電、物體飛落、捲夾、火災爆炸、有害物接觸、車輛碰撞。 二、進場一律配戴安全帽;高處作業使用安全帶;依作業配戴護目鏡、手套、耳塞。 三、動火、高架、吊掛、侷限空間等作業,須先申請核准才可施作。 四、化學品依標示與安全資料表存放與使用,不明物質不得碰觸。 五、緊急狀況依現場疏散指示撤離,至集合點報到;發生事故立即通報廠方聯絡人。 六、作業區域設置警示,完工後清理現場並回報。 ※ 以上為範例條文,請改成貴公司的實際危害與規定後再啟用。
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對告知內容有疑問或補充(沒有可留空)
告知人(廠方人員)姓名*
受告知人簽名*
簽名
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紙本夠用;但這幾件事紙本做不到

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