承攬商施工申請表
施工進廠前請先提出申請。核准後才可入廠，警衛室會依此查核。
承攬商公司名稱*
現場負責人*
聯絡電話*
施工開始日期*
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
施工結束日期（當天完工可留空）
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
施工地點／區域*
施工內容*
作業類別（可複選）*
一般作業動火作業高架作業侷限空間電氣作業吊掛作業管線拆修
（可複選）
動火作業許可證編號
（選「動火作業」才需要填）
高架作業防墜措施說明
（選「高架作業」才需要填）
進場人數*
施工人員名冊（照片或檔案）
（照片或附件請另外附上）
勞保／意外險證明
（照片或附件請另外附上）
保險／證照有效期限（到哪一天）
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
緊急聯絡人與電話*
一般進廠安全規範（請詳閱）*
一、進入廠區一律配戴識別證，並依規定穿著背心、制服或足以識別所屬公司之標誌。
二、廠房內禁止飲酒、吸菸（吸菸區除外）、嚼食檳榔。
三、危險區域（溶劑貯存區、廢棄物貯存區、高壓氣體區等）周邊嚴禁煙火。
四、動火、吊掛、高架、侷限空間等特殊作業，須事先申請並完成危害告知，未經核准不得逕行施工。
五、進出生產線或管制區域須另行申請通行許可，未經同意不得進入。
六、機械維修、上油、檢查有危害之虞者，須先停機並掛牌上鎖。
七、應正確配戴安全防護具（安全帽、安全帶、護目鏡等）。
八、車輛與器具依規定位置停放，不得阻礙通道與消防設施。
九、施工剩餘之原（物）料、廢棄物應於當日清理離廠。
十、違反上述規定者，本公司得要求立即停止作業或離廠，並通知權責單位處理；因此所生之損害由承攬商自負。
※ 以上為範例條文，請依貴公司實際規範修改後再啟用。
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承攬商負責人簽名*
簽名
※ 標註「選○○才需要填」的欄位，不符合情況可以留空。
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